È un periodo molto delicato, la gravidanza, in particolare per le donne che soffrono di malattie cardiovascolari. Un tempo il progetto di maternità veniva loro negato, soprattutto se avevano patologie gravi come aneurismi, patologie valvolari, scompenso cardiaco. Oggi con le cure adeguate e un monitoraggio periodico, attento e personalizzato, anche queste donne possono realizzare il sogno di avere un figlio. A tale proposito sono state aggiornate e pubblicate nel 2025 le nuove linee guida della Società Europea di Cardiologia per gestire la donna che inizia una gravidanza, pur avendo seri problemi cardiovascolari.
Per approfondire le conoscenze su questo argomento, abbiamo intervistato la professoressa Eloisa Arbustini, direttrice del Centro per le Malattie genetiche cardiovascolari del Policlinico San Matteo di Pavia, in occasione della 43a edizione del Congresso “Conoscere e curare il cuore”, promosso a Firenze dal professor Francesco Prati, presidente del Centro per la Lotta contro l’Infarto e direttore del Dipartimento Cardio-toraco-vascolare dell’ASSL San Giovanni Addolorata di Roma.
Cosa rappresenta per una donna con malattia cardiovascolare decidere di iniziare una gravidanza?
«La gravidanza nelle donne con malattia cardiovascolare rappresenta una delle sfide più complesse della cardiologia moderna. La gestazione comporta profonde modificazioni emodinamiche, ormonali e metaboliche che possono interagire in modo imprevedibile con la patologia cardiaca di base. Non si tratta soltanto di un problema clinico: è un terreno in cui si intrecciano medicina, etica, diritto alla maternità e responsabilità professionale. Le donne oggi non accettano di non poter realizzare il loro diritto alla maternità: devono essere informate sui rischi a cui vanno incontro e su come affrontare eventuali problemi. E noi dobbiamo assisterle con cura e professionalità. Le malattie cardiache sono numerose: possono essere genetiche, acquisite e vanno dalle cardiomiopatie agli aneurismi aortici, valvulopatie e più se ne conoscono più è necessario personalizzare il monitoraggio e i trattamenti, oltre che seguire le raccomandazioni condivise per tutte le donne con cardiopatia che affrontano una gravidanza».
A tale proposito sono state presentate al Congresso di Firenze le Linee guida aggiornate sulla gestione della gravidanza in donne cardiopatiche. Cosa prevedono?
«Le nuove linee guida dell’European Society of Cardiology (ESC) 2025 aggiornano la versione del 2018 e introducono un modello strutturato che ridefinisce la gestione della gravidanza nelle pazienti con malattie cardiovascolari (CVD). Il documento ruota attorno a tre pilastri: la centralità del Pregnancy Heart Team (PHT), l’équipe che si occupa di seguire la gravidanza in donne con cardiopatie, la stratificazione del rischio tramite una particolare classificazione mWHO 2.0, e i percorsi clinici, sia condivisi che specifici per le singole patologie. Le Linee guida riconoscono ampi margini di giudizio clinico e aprono la porta al futuro ruolo dell’intelligenza artificiale nel supporto decisionale. Le Linee guida ESC 2025 integrano le evidenze emerse negli ultimi sette anni e i dati dei registri internazionali, proponendo un sistema che unifica la gestione della gravidanza lungo tutto lo spettro delle malattie cardio-vascolari. Il documento si fonda su tre principi organizzativi: percorsi condivisi tra diverse patologie, stratificazione del rischio, formalizzazione della gestione multidisciplinare nel Pregnancy Heart Team. Le raccomandazioni includono infatti sia indicazioni trasversali per tutte le gravidanze con malattie cardiovascolari, sia percorsi specifici per cardiomiopatie, aritmie, aortopatie, cardiopatie congenite, ipertensione polmonare, valvulopatie, coronaropatie, cardio-oncologia e conseguenze cardiovascolari a lungo termine».
Il diritto alla maternità è uno dei passaggi più importanti del documento. Come viene garantito nella pratica clinica?
«Le scelte riproduttive delle donne con malattia cardiovascolare devono essere rispettate quando le donne siano pienamente informate ed autonome nelle decisioni. Il compito dell’équipe che le segue durante la gravidanza non è proibire, ma accompagnare. Il counseling non deve limitarsi alla trasmissione di dati statistici: deve garantire comprensione reale del rischio. La letteratura clinica mostra che anche condizioni storicamente considerate proibitive, come alcune forme di cardiopatie congenite e malattie genetiche, si possano avere esiti favorevoli con gestione adeguata. La persistenza nella popolazione di molte cardiopatie autosomiche dominanti dimostra che numerose gravidanze avvengono senza complicanze catastrofiche. La medicina moderna non deve negare la maternità, ma renderla più sicura. Nel nostro ospedale, sono state addirittura seguite gravidanze portate a termine con successo in donne con cuore trapiantato».
Il Pregnancy Heart Team (PHT) potrebbe essere definito come il cuore del sistema. Di cosa si tratta precisamente?
«Il PHT rappresenta il fulcro organizzativo della gestione. È fortemente raccomandato dalle Linee-guida per le classi di rischio elevato e dovrebbe includere: cardiologia specialistica, ostetricia ad alto rischio, anestesia, imaging cardiovascolare, genetica clinica, supporto psicologico. Dove il team formalizzato non esiste, le linee guida raccomandano la creazione di reti collaborative. Il modello è più organizzativo che tecnologico: la qualità della comunicazione tra specialisti è parte integrante della gestione e delle decisioni».
Imaging in gravidanza: quali esami vengono effettuati? Quale il ruolo del counseling multidisciplinare?
«L’ecografia e la risonanza magnetica (RM) rappresentano le metodiche di scelta. Le radiazioni ionizzanti devono essere limitate, ma non negate quando in gioco vi è una condizione potenzialmente letale. La sicurezza materna e fetale non è comunque incompatibile con l’uso razionale della diagnostica imaging avanzata. Indispensabile, oltre a questi esami, è il counseling multidisciplinare che deve essere personalizzato, continuo e comprensibile. Non basta informare: bisogna verificare che la paziente abbia realmente compreso. Come già ribadito, accanto al counseling generale, le linee guida integrano percorsi specifici per ogni categoria di cardiopatia, armonizzando indicazioni terapeutiche e temporizzazione degli interventi. Questo consente di evitare approcci improvvisati e di garantire coerenza decisionale. Soprattutto per quanto riguarda le malattie cardiovascolari genetiche, il counseling deve affrontare simultaneamente rischio materno e fetale. Le nuove linee guida offrono informazioni e raccomandazioni: test prenatali, diagnosi genetica preimpianto per l’intero spettro delle malattie genetiche: disporre di diagnosi precise, prima della gravidanza, facilita la programmazione e l’assistenza. Di più difficile gestione sono le situazioni in cui la malattia genetica nella donna non è nota e si manifesta in occasione della gravidanza. In questi casi è necessaria l’attivazione urgente del team multispecialistico. Il “tempo diagnostico” è cruciale per la gestione della terapia».
Quali sono le principali raccomandazioni delle linee-guida: cosa e quando fare e quando no?
«Le linee guida introducono aggiornamenti su cardiomiopatie, aritmie primarie, cardiomiopatia peripartum, aortopatie, cardiopatie congenite, ipertensione polmonare, tromboembolismo, valvulopatie, coronaropatia, ipertensione, cardio-oncologia e trapianto cardiaco. Particolarmente rilevanti sono le raccomandazioni di classe III, ovvero ciò che non deve essere fatto. Tra queste, non devono essere somministrati anticoagulanti orali in gravidanza, ACE-inibitori, antipertensivi, inibitori dell’angiotensina, usati nello scompenso cardiaco, inibitori della miosina nella cardiopatia ipertrofica, alcuni farmaci per l’ipertensione polmonare, il micofenolato post-trapianto, un immunosoppressore che previene il rigetto. Queste indicazioni negative sono spesso più importanti delle raccomandazioni positive. Le linee guida tuttavia non sostituiscono il giudizio clinico: in emergenza o in gravidanze non pianificate, le decisioni devono essere rapide e basate su evidenza limitata. La realtà di eventi critici, come embolia amniotica, dissezione aortica, emorragia ostetrica, pneumotorace, dissezione coronarica spontanea, rende difficile la formulazione di raccomandazioni che corrispondano ai criteri di formulazione nelle linee guida».
I nuovi scenari che si prospettano per il trattamento di patologie, come miocarditi e pericarditi, prevedono anche l’impiego dell’intelligenza artificiale. Cosa dicono le Linee guida a proposito?
«Le Linee-guida, dedicate alle miocarditi e pericarditi in gravidanza, includono raccomandazioni specifiche, in particolare sulla terapia antinfiammatoria. Parallelamente emerge il potenziale dell’intelligenza artificiale che potrebbe supportare la valutazione del rischio, l’interpretazione dell’imaging, l’integrazione dei dati clinici, estensione del team specialistico agli ospedali periferici. Attualmente non esiste ancora una piattaforma capace di integrare in tempo reale l’intelligenza artificiale nella diagnostica. Questo rappresenta uno spazio di sviluppo futuro. La gravidanza cardiologica del futuro sarà comunque sempre meno solitaria e più condivisa».
di Paola Trombetta
