Quello della vescica è il quarto tumore più diffuso in Italia, con oltre 31mila nuovi casi diagnosticati ogni anno. È più frequente tra gli uomini (3 a 1 rispetto alle donne). Ma la diagnosi è molto più ritardata nelle donne, perché le perdite di sangue, causate dal tumore, vengono spesso confuse con disturbi post-menopausali o infezioni delle vie urinarie. Anche negli uomini la diagnosi viene in parte ritardata perché scambiata per prostatite o alterazioni benigne della prostata. I tassi di sopravvivenza a 5 anni sono dell’80% negli uomini e del 78% nelle donne, con 8.300 decessi stimati all’anno (dati AIOM-AIRTUM “I numeri del cancro in Italia 2025”). Tra le cause principali, il fumo di sigaretta. La diagnosi spesso giunge troppo tardi e molti pazienti, circa il 12%, vengono diagnosticati quando la malattia è in fase avanzata o metastatica, con esiti sfavorevoli in termini di sopravvivenza. Da oggi una nuova combinazione di farmaci, l’anticorpo monoclonale enfortumab vedotin associato a pembrolizumab, può cambiare l’evoluzione di questo tumore con una risposta del 74% di sopravvivenza, oltre 36 mesi.
Per approfondire la conoscenza di questo tumore, delle opportunità diagnostiche e delle nuove terapie, abbiamo intervistato la professoressa Patrizia Giannatempo, oncologo medico di Oncologia Genito-Urinaria presso la Fondazione IRCCS dell’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano.
Abbiamo precisato che il tumore alla vescica è più frequente negli uomini, rispetto alle donne. Ma nelle donne viene diagnosticato più tardivamente. Perché questi ritardi?
«Effettivamente questo tumore colpisce maggiormente gli uomini, ma le donne che sviluppano un carcinoma uroteliale, della vescica o delle alte vie escretrici sono di solito più giovani e hanno un ritardo diagnostico maggiore. La donna infatti può avere sangue nelle urine che spesso sottovaluta perché viene scambiato per una cistite. Anche nei trattamenti le donne rispondono meno bene perché arrivano più tardi all’attenzione dell’oncologo. Spesso hanno tumori squamo-cellulari, che possono insorgere dopo cistiti ricorrenti, e sono più aggressivi rispetto al carcinoma uroteliale».
Quali esami vengono effettuati per diagnosticare questi tumori?
«La donna con ematuria (sangue nelle urine) deve fare l’urinocoltura. Soprattutto in presenza di cistiti ricorrenti, è indicata l’ecografia dell’addome e la ricerca della citologia urinaria, cioè delle cellule tumorali nelle urine. Si devono raccogliere tre campioni di urine, in tre giorni diversi, che ci permettono di vedere se ci sono cellule tumorali. Talvolta anche questo test può non essere sufficiente. Abbiamo storie di donne con cistiti ricorrenti, soprattutto emorragiche: in questi casi si propone la cistoscopia che è l’unico metodo per vedere dall’interno il tessuto vescicale».
Esistono differenti stadi di malattia? Quali sono i principali?
«Lo stadio di malattia “localizzato” è il più diffuso e si registrano circa 25-30 mila nuovi casi all’anno. Il tumore è presente solo all’interno della vescica, nel primo tessuto uroteliale, a diretto contatto con l’urina. Abbiamo poi lo stadio muscolo-infiltrante, ovvero: da superficiale la malattia infiltra il muscolo circostante e potenzialmente può diventare metastatica, perché le cellule tumorali si possono diffondere nel sangue che irrora il muscolo. C’è poi, per fortuna, una minoranza di casi (10-15%), circa 6000 casi all’anno, di malattia vescicale localmente avanzata, che può infiltrarsi anche nella parete addominale e intaccare i linfonodi, vicini alla vescica, e diventare metastatica a distanza, arrivando a intaccare polmoni, fegato, ossa».
Potrebbe sintetizzare i trattamenti per i tre gradi di malattia?
«Per il tumore superficiale della vescica, a basso grado, il trattamento è chirurgico, andando ad asportare il papilloma, che si viene a creare, senza utilizzare alcuna chemioterapia. Se la malattia è di grado più alto, e presenta papillomi superficiali della vescica con lievi infiltrazioni nel connettivo, appena fuori dal tessuto uroteliale, il trattamento è endovescicale con instillazioni settimanali per via cistoscopica, da ripetere sei volte, più il periodo di mantenimento che può durare due o tre anni, del bacillo di Kock, quello della tubercolosi, considerato il primo immunoterapico dell’oncologia. Questo batterio, infatti, viene instillato all’interno della vescica, dove crea una reazione immunitaria per sconfiggere lo stesso bacillo di Kock e contemporaneamente richiama nella vescica cellule immunitarie che agiscono anche contro le cellule tumorali. Nel tumore muscolo infiltrante, invece, si fa dapprima un trattamento sistemico, ovvero la chemioterapia tradizionale adiuvante o in aggiunta l’immunoterapia, per quattro cicli. Al termine viene effettuata la cistectomia radicale, ovvero viene asportata la vescica, per scongiurare il rischio di recidive. Per chi non volesse togliere la vescica, in condizioni particolari, si può fare la pulizia interna del tumore (TURB), radioterapia interna della vescica e immunoterapia. È un percorso lungo che dura sei settimane e in questo modo si può preservare la vescica. Questo intervento si fa in pazienti selezionati, in cui il tumore è collocato in una posizione accessibile per la radioterapia. Nella malattia localmente avanzata o metastatica, il trattamento d’elezione è oggi la nuova combinazione dell’anticorpo monoclonale coniugato enfortumab vedotin e pembrolizumab, associato all’immunoterapia».
Qual è il meccanismo d’azione di questo nuovo anticorpo monoclonale e quali i vantaggi rispetto alla chemioterapia tradizionale?
«È un anticorpo, legato un chemioterapico che sarebbe letale se immesso da solo nel sangue. Tramite un’infusione questo composto si attacca alle cellule tumorali che esprimono un recettore, Lectina 4. L’anticorpo, insieme al recettore, dirige la chemioterapia, associata all’anticorpo, direttamente all’interno della cellula tumorale ed è molto efficace. Questo in combinazione con l’immunoterapia che serve a rieducare il sistema immunitario del paziente a riconoscere le cellule tumorali e ucciderle».
Come avviene la somministrazione di questa combinazione terapeutica?
«Si somministrano due farmaci per endovena in day hospital il primo giorno; dopo otto giorni, il richiamo di enfortumab, a distanza di una settimana. Le infusioni durano circa mezz’ora rispetto alle sei ore della chemioterapia tradizionale con cisplatino. Al termine di questo ciclo, il paziente rimane a casa per 15 giorni e si ripete la combinazione 1-8, fino al 21° giorno, per un tempo indefinito, essendo previsto un uso cronico. Per ora la sperimentazione ha avuto come durata 36 mesi. Se invece dovessero insorgere problemi di tossicità inaccettabili o progressione di malattia si deve interrompere la somministrazione».
Quali sono i dati di sopravvivenza con questa associazione di farmaci?
«Da uno studio su 800 pazienti randomizzati di fase registrativa, si è vista una diminuzione di mortalità del 50%, con una media di sopravvivenza di 31,5 mesi, senza alcuna recidiva. Una parte dei pazienti (70%) ha raggiunto i 36 mesi, tanto è il tempo della durata dello studio ancora in corso. Questa combinazione terapeutica è rimborsata dal Sistema Sanitario e viene praticata in tutti i centri oncologici italiani».
di Paola Trombetta
